Naam: Familienaam: Geboortedatum: VERPLICHT te vermelden: Identificatienummer van het Rijksregister (zie achterzijde identiteitskaart) Straat + huisnummer: Gemeente + postcode: GSM nummer: E-mailadres: Koorts? Verkouden? Hoesten? JA NEEN REDEN van aanvraag : Selecteer Functionele klacht-verloren tandprothese - losse tanden die het kauwen bemoeilijken Esthetische klacht (breuk prothese-losse vulling-afgebroken stuk tand- losgekomen kroon of brugwerk) Trauma / Ongeval Zwelling / Abces INTENSE Pijn Bij trauma / Ongeval Niet van toepassing Breuk zonder pijn Breuk met verplaatsing tand Bij INTENSE Pijn Selecteer Pijn is tijdelijk soms bij kauwen koude en/of warmte Pijn is constant aanwezig Na koude of warmte stimulus blijft de pijn langer dan 5 minuten aanhouden Reeds Pijnstillers opgestart? JA NEEN Indien u reeds pijnmedicatie neemt: graag vermelden medicatie met frequentie van inname: Akkoord met Algemene Voorwaarden Ja Neen